Чи редукцію роблять при подвійні. Багатоплідна вагітність - ймовірність, причини, ознаки, діагностика, ускладнення, відгуки

Сучасна медицина стверджує, що багатоплідна вагітність – це здебільшого результат штучного запліднення. Батьки, для яких така довгоочікувана вагітність стала справжнім дивом, раді двом, трьом, а то й чотирьом малюкам. Але в такому випадку, щоб уникнути проблем у період виношування, лікарі рекомендують проводити таку процедуру, як редукція ембріона при багатоплідній вагітності. Це вимушений крок в ім'я народження здорового малюка.

Основні поняття

Сам термін «редукція» має на увазі видалення однієї чи кількох запліднених яйцеклітин. Призначають таку процедуру тоді, коли здоров'ю майбутньої мами чи малечі загрожує небезпека. Коли редукція плода при багатоплідній вагітності проведена, тканини зародка продовжують перебувати у матці та виходять самостійно протягом кількох тижнів.

Ризики, через які проводять цю процедуру:
· Пологи раніше терміну
· Викидень
· Смерть усіх плодів
· Проблема у розвитку плода
· Смерть під час пологів одного з дітей

Редукція при багатоплідній вагітності проводять у період із 5 по 13 тиждень після зачаття. Причиною цього є можливість деяких ембріонів завмирати чи мимоволі зникати на ранніх термінах. Така процедура можлива і на термінах пізніше зазначених, але це може призвести до викиднів.

Лікар, який приймає рішення про проведення редукції, має об'єктивно оцінити ситуацію та видаляти лише найслабший ембріон, який має схильність до патологій та проблеми з розвитком.

Методи редукції ембріонів

Трансцервікальний. Він проводиться через шийку матки на початку вагітності на 5-6 тижні. Для проведення такого методу канал матки вводять вакуумний аспіратор, який максимально наближають до ембріона, потім відбувається його видалення. За такої операції не потрібен наркоз. Такий метод має й недоліки. Це можливість пошкодити сусіднє з плодове яйце, що видаляється, а також ймовірність травмувати шийку матки, що може спровокувати викидень. Видалити можна лише певний ембріон, який найближче знаходиться до виходу із порожнини.

Трансвагінальний. Можливе проведення на 7-8 тижні вагітності. Операція проводиться з використанням загального наркозу та з підключеним датчиком УЗД. За допомогою голки здійснюють прокол у стінці матки та вводять розчин хлориду калію в ділянку грудної клітини плода, чим зумовлюють зупинку його життєдіяльності.

Трансабдомінальний. Метод схожий із попереднім, але відрізняється проведенням під місцевим наркозом. Голка вводиться через черевну порожнину. Така процедура може здійснюватись на 8-13 тижні вагітності.

При великій поширеності цих методів все ж таки можливе виникнення різних ускладнень. Але треба пам'ятати, що це вимушений захід для виношування міцних та здорових малюків.

Редукція плода при багатоплідній вагітності це умертвіння одного з плодів у подвійні (або декількох плодів) у випадках, коли очевидно, що виносити всіх жінка не зможе або ж у одного з плодів виявляють вади розвитку та хромосомні аномалії. Цей метод з'явився досить давно, ще в середині 80 років, але справжню популярність він набув зі становленням екстракорпорального запліднення.

Редукція плоду має єдину мету - запобігти ускладненням, пов'язаним з багатоплідністю і дозволити хоча б одному або двом плодам народитися живими та здоровими. Інша назва методу – селективне переривання вагітності.

Операція проводиться за інформованою згодою вагітної, якою розповідають про всі особливості втручання, про те, як вона проводитиметься, і як протікатиме післяопераційний період.

Перед редукцією плодів проводиться ретельне ультразвукове обстеження вагітної, необхідно точно з'ясувати кількість, положення в матці та стан плодів, і визначити який з них буде умертвлений. При обстеженні не лише важливо виявити вади розвитку та хромосомні аномалії, а й виявити можливі перешкоди в матці для проведення втручання (судини по ходу голки, наявність тяжів та зрощень). Найбільш часто показання до редукції одного або декількох плодів постають при моноамніотичній багатоплідній вагітності у зв'язку з високою ймовірністю розвитку у плодів синдрому фето-фетальної перфузії.

Редукція плода проводиться методом пункції порожнини матки і введення в ділянку серця хімічної речовини, що зупиняє його. Використовується хлорид калію (це той самий препарат, який у США використовують при страті злочинців, але це так, до речі). Для проведення процедури жінці наркоз не потрібний, достатньо місцевої анестезії. Доступ до матки вибирається за принципом найкоротшого шляху до плода, або через передню черевну стінку, або трансвагінально. За допомогою УЗД контролюється положення кінчика голки протягом усього втручання. Лікар проникає голкою навколоплідний міхур, проколює грудну клітину дитини та вводить смертельну ін'єкцію в ділянку серця. Зазвичай плоду вистачає всього 0.5 мл для того, щоб його серце зупинилося назавжди, але все ж таки ще 2-3 хвилини проводиться УЗД-моніторинг, чи не заб'ється воно знову. Іноді замість ліків використовують просто повітря.

Метод редукції плодів викликає багато питань як морально-етичного характеру, і суто практичного. Якого із плодів потрібно позбавити життя, а яке залишиться жити? Якщо в одного з плодів менші розміри, він менш активний або у нього виявляють аномалії розвитку, відповідь на це питання стає очевидною і слабка вмирає. Але часто на ранніх термінах виявити вади розвитку досить важко.

Селективне переривання вагітності проводиться і при здорових плодах, коли вони розвинені приблизно однаково, але їх занадто багато. Занадто багато – це більше двох, редукцію пропонують вже за трійні. Причому що більше редукується плодів, то вищий ризик переривання такої вагітності, наприклад, при редукції 1 плода при потрійні йдеться про 7% випадків переривання вагітності, а при редукції більшої кількості плодів ризик підвищується до 22%. Редукція плодів при подвійні, потрійні, четверні з одного боку створює передумови для пролонгування вагітності, доношування її до нормальних термінів і народження здорової дитини, з іншого боку вона може стати причиною викидня і втрати всіх дітей.

У кожному випадку необхідно зважувати всі за і проти редукції плодів. Скажімо, якщо після ЕКЗ у 5 тижнів на першому УЗД вам скажуть, що прижилося 8 ембріонів, очевидно, що частину доведеться забрати, щоб дати шанс хоча б декільком. На щастя, зараз свідомо не проводиться підсаджування більше трьох ембріонів. Але якщо йдеться про двійні, що нормально розвиваються, можливо, від процедури можна і утриматися. Вирішувати це питання можете тільки ви та ваш лікар.

При процедурі ЕКЗ здійснюється перенесення кількох ембріонів збільшення ймовірності успішного наступу вагітності. Проте трапляється й так, що всі вони приживаються. Далеко не завжди майбутні батьки радіють такій перспективі, до того ж таке виношування є величезним навантаженням для жіночого організму, і без того ослабленого. У медичній практиці застосовується редукція ембріона при багатоплідній вагітності – операція, спрямовану зменшення кількості плодових яєць.

Показання до редукції

Вперше операція, звана також селективним перериванням вагітності, була проведена в 1978 році, і протягом кількох років вона застосовувалася лише у тому випадку, якщо в одного з плодів виявлялася серйозна патологія. Пізніше свідченням став розвиток трьох і більше плодів. В даний час свідченнями до редукції є:

1. трьох ембріонів та більше.
2. Патологія у плода.
3. Неможливість виношування багатоплідної вагітності через стан здоров'я матері.

Таким чином, лише бажання пари для прийняття рішення про проведення процедури недостатньо. Крім того, редукція ембріонів при подвійні проводиться лише в крайньому випадку, якщо є загроза для одного з них або матері.

За сьогоднішнього рівня розвитку медицини в усьому світі прийнято здійснювати перенесення двох ембріонів; більша кількість підсідає в дуже рідкісних випадках, тому редукція виконується строго за медичними показаннями. Крім того, необхідно, щоб було виконано декілька умов:

• оформлена юридично, документована згода пацієнтки;
• термін вагітності не більше 11 тижнів, але не раніше 7 тижнів, оскільки на більш ранньому терміні один із плодів може самостійно зупинитися у розвитку;
• наявність відповідної кваліфікації у лікаря, який робитиме операцію.

Як відбувається редукція?

Найпоширеніший метод редукції – введення розчину для припинення життєдіяльності ембріона.

Ембріон, який буде видалений, лікар обирає, орієнтуючись на кілька критеріїв:

• копчиково-тім'яний розмір (що він менше, тим менш розвинений плід);
• розмір комірного простору;
• наявність візуально помітних патологій;
• зручний доступ до ембріона.

Для проведення операції використовується один із трьох методів.

1. Трансцервікальний методпередбачає, що всередину цервікального каналу вводиться еластичний тонкий катетер, підключений до аспіратора. Застосування цього методу можливе терміном 5-6 тижнів; наркозу при цьому не потрібно, проте існують деякі недоліки:

• можливі травми шийки матки, які провокують викидень;
• мікрофлора піхви може потрапити в матку і нашкодити ембріону, що залишився;
• Існує ймовірність пошкодження сусіднього плода.

У зв'язку з можливістю таких ускладнень трансцервікальний метод нині застосовується дуже рідко.

2. Трансвагінальний метод- Редукція ембріона через піхву під контролем УЗД біопсійним адаптером. Його голкою робиться прокол у матковій стінці, після чого ембріону робиться ін'єкція в ділянці грудної клітки для зупинки життєдіяльності. Метод застосовується терміном 7-8 тижнів; він менш травматичний, ніж перший, та головна небезпека – неправильний розрахунок дози лікарського засобу.

3. Трансабдомінальний методвідрізняється від трансвагінального тільки тим, що голка вводиться не через піхву, а в черевну стінку. В цьому випадку відсутня ризик інфікування матки, до того ж є можливість використовувати багато датчиків, що особливо важливо, якщо потрібно видалити більше одного ембріона. Однак використовувати цей метод можуть ті клініки, в яких практикується біопсія хоріона в рамках перинатальної діагностики.

Можливі ускладнення

Редукція ембріона - операція, що становить небезпеку, в першу чергу, для плодів, що залишилися.

Ускладнення зафіксовано у 60 % випадків, кожне друге з цих ускладнень закінчується викиднем.

На ранніх термінах можуть проявити себе такі ускладнення:

• інфікування матки;
• виділення;
• загибель плодів, що залишилися;
• підвищення тонусу матки.

Через деякий час після операції можуть виникнути віддалені наслідки:

• передчасні пологи;
• Поява патології у плода.

Таким чином, перш ніж ухвалити остаточне рішення про редукцію, лікар ретельно зважує все за і проти і робить операцію лише в тому випадку, якщо ризик збереження багатоплідної вагітності перевищує ризик її видалення.

Небезпеки багатоплідної вагітності

Ціни на редукцію у Москвіколиваються від 20 тисяч у державних установах до 50 тисяч рублів у федеральних профільних НДІ. Середня вартість процедури - 35 тис. рублів. Дуже часто лікарі рекомендують робити редукцію там же, де було зроблено процедуру, проте варто дізнатися кілька думок та звертатися до закладу з надійною репутацією та великим досвідом проведення подібних операцій.

Виявлення вагітності подвійної, при якій відзначається повний міхуровий занесення одного плодового яйця в поєднанні з плодом, що розвивається, в іншому плодовому яйці, характеризується високою ймовірністю виникнення злоякісного перебігу тро-фобластической хвороби, тому цей стан необхідно відрізняти від часткової форми простого міхура занесення.

Трьома частими формами спонтанноювтрати плодів при багатоплідній гестації є: 1) мимовільна редукція, що спостерігається у першому триместрі; 2) «паперовий» плід, що формується у другому триместрі; 3) мертвонароджений, якщо загибель плода настає у третьому триместрі.

Мимовільна редукціяє формою втрати одного із плодів при багатоплідній вагітності, яка характерна для першого триместру гестації. За опублікованими даними частота виникнення двійнят становить 3,29%, з яких у 21,2% виникає мимовільна редукція одного плода. Редуковане плодове яйце зазвичай практично повністю резорбується.

При ультразвуковому дослідженнірозміри одного плодового яйця будуть значно меншими за норму, і розвиток цього плоду відставатиме від іншого, крім того, у нього не визначатиметься серцева діяльність. Спектр ознак може варіювати від порожнього плодового яйця у формі півмісяця, що прилягає до плодового яйця, що нормально розвивається (в терміни 10-14 тижнів), до вже сформованого, але загиблого плоду (який стає «паперовим» у другому триместрі).

Ехографічну картину при редукції плодового яйцяслід диференціювати від накопичення крові в порожнині матки внаслідок кровотечі при імплантації. При цьому навколо гематоми не виявлятимуться трофобластичні тканини у вигляді характерного кільця. Відлуння графічне обстеження при скаргах на кров'яні виділення протягом ранніх термінів вагітності часто призводить до встановлення діагнозу мимовільної редукції, і, мабуть, кровотеча є єдиним ускладненням, пов'язаним зі зникненням одного плода з двійнят на цих термінах. Плід, що піддався редукції, не надає несприятливого впливу на розвиток супутньої одноплідної вагітності.

У зв'язку з цим проведення точної диференціальноїдіагностики між гематомою внаслідок імплантаційної кровотечі і плодовим яйцем, що редукується, може представляти особливий інтерес тільки з наукової точки зору.

Диференціальний діагнозвключає: імплантаційні кровотечі на ранніх термінах вагітності; особливості ультразвукової картини, зумовлені артефактами; недосконалість техніки сканування; низький технічний рівень ультразвукового обладнання, а також кісти плаценти (у другому триместрі вагітності). J. Tomko та О. Baltarowich відзначили, що внутрішньоматкові синехії також можуть створювати враження наявності плодового яйця, що редукується, в порожнині матки.

Нерідко формується «паперовий» плід(що виникає в результаті мацерації після загибелі), який народжується разом зі здоровим плодом з двійнят і зазвичай розташовується між плодовими оболонками.

Виношування відразу кількох малюків в утробі завжди було пов'язане з численними ризиками, як для жінки, так і для здоров'я майбутніх дітей, тому за деякими показаннями іноді доводиться вдаватися до такої процедури, як редукція.

Що таке редукція плоду?

p align="justify"> Редукцією плода називають процедуру, під час якої шляхом хірургічного втручання під контролем ехографії видаляють одного або декількох плодів з матки вагітної жінки.

Показання до редукції ембріона при багатоплідній вагітності

Ця процедура пов'язана з ризиками для подальшого перебігу вагітності, тому видалення «зайвих» плодів з матки проводиться лише за показаннями:

• ослаблений організм матері;
• тяжкі захворювання нирок чи серця майбутньої мами;
• схильність до викиднів або;
• виявлення плода із вродженою аномалією;
• імплантація в стінку матки більше 2 ембріонів (наприклад, в результаті процедури ЕКЗ), що може призвести до невиношування вагітності та багатьох інших ускладнень.

Умови проведення редукції плоду

При виявленні у жінки багатоплідності в порожнині матки, як правило, залишають розвиватися не більше 2 плодів, тому що виношування трійні або більшої кількості ембріонів у більшості випадків закінчується невдачею та ризиком для життя пацієнтки. Редукція проводиться на строках 5-10 тижнів, при цьому до процедури у жінки обов'язково мають взяти згоду, завірену юридично.

Процедура проводиться в умовах операційної з ретельним дотриманням правил асептики та антисептики. Вибираючи, якого саме ембріона редукувати, лікар спирається на такі критерії:

• наявність у плода патологій;
• розмір ембріона (редукції піддається найменший та найменш якісний ембріон);
• місце розташування ембріона щодо інших плодів у порожнині матки (видаляють найвіддаленішого, щоб не травмувати при цьому інших плодів та їх оболонки).

Під час процедури лікар повинен щонайменше торкатися решти ембріонів, щоб не порушити їх розвиток і не спровокувати викидень у жінки.

Методи проведення редукції плоду

Видалення «зайвих» плодів із порожнини матки проводиться декількома методами:

• Трансцервікальний- в даний час майже не використовується в акушерстві та репродуктології. Процедура проводиться на терміні 5-6 тижнів за допомогою еластичного катетера, який вводиться через цервікальний канал у матку та під вакуумом «висмоктує» «зайвий» ембріон;
• Через піхву (трансвагінально)- Проводиться на терміні вагітності 7-8 тижнів. У порожнину матки під контролем УЗД пацієнтці під загальним наркозом вводиться голка, яка руйнує оболонки ембріона та вводить усередину його спеціальні лікарські препарати, щоб зупинити серцеву діяльність. За допомогою цієї процедури можна провести редукцію відразу двох плодів, але не більше, щоб не спровокувати скорочення матки та викидень. Тканини редукованого ембріона залишаються усередині матки та розсмоктуються самостійно через кілька днів;
• Трансабдомінальний метод- Можна проводити терміном 9-11 тижнів. Через передню черевну стінку пацієнтки роблять прокол і вводять голку в порожнину матки, процедура схожа на трансвагінальний метод - серцебиття редукованого плода зупиняється шляхом введення в його організм лікарських препаратів. Операція проводиться під загальним наркозом, після закінчення якої пацієнтка повинна ще кілька годин залишатися в ліжку.

Можливі ускладнення після редукції ембріона

Процедура штучного видалення одного з плодів з матки в будь-якому випадку небезпечна і загрожує розвитком ранніх або пізніх ускладнень.

Ранні ускладнення:

• кровотечі під час та після проведення процедури;
• підвищення;
• загибель інших плодів внаслідок їх випадкового травмування під час процедури;
• занесення інфекції до матки.

До пізніх ускладнень належать:

• внутрішньоутробна загибель плодів, що залишилися, в результаті пошкодження їх плодових оболонок;
• постійна загроза переривання вагітності;
• викидень;
• народження плодів раніше визначеного терміну.

Особливості редукції плоду при ЕКЗ

Процедура ЕКО є процесом, за ходом розвитку якого надалі лікарі не можуть нести відповідальності, тобто завданням репродуктолога є благополучне запліднення двох клітин у пробірці та підсадка ембріона в матку жінки. Для того, щоб підвищити шанси на настання вагітності в результаті ЕКЗ, лікарі підсаджують відразу кілька ембріонів, щоб хоча б один з них прикріпився і почав розвиватися.

Трапляється так, що прикріплюються всі 3, а то й 4 ембріони, тому лікарям доводиться видаляти частину їх штучно, що значно підвищує ймовірність подальшого виношування вагітності. Будь-який гінеколог підтвердить, що багатоплідна вагітність завжди пов'язана з підвищеним ризиком для здоров'я та життя жінки, у таких майбутніх мам найчастіше виникають гестози, відшарування плаценти та передчасні пологи.

Ірина Левченко, лікар акушер-гінеколог, спеціально для сайту сайт