İkizlerde küçülme mümkün mü? Çoğul gebelik - olasılık, nedenler, belirtiler, tanı, komplikasyonlar, incelemeler

Modern tıp, çoğul gebeliklerin çoğu durumda suni tohumlamanın sonucu olduğunu iddia etmektedir. Bu kadar uzun zamandır beklenen hamileliğin gerçek bir mucize olduğu ebeveynler iki, üç, hatta dört bebeğe sahip olmaktan mutluluk duyuyor. Ancak bu durumda gebelik döneminde sorun yaşamamak için doktorlar çoğul gebeliklerde embriyo küçültme gibi bir işlemin yapılmasını önermektedir. Bu, sağlıklı bir bebeğin doğumu adına zorunlu bir adımdır.

Temel konseptler

"Küçültme" terimi, bir veya daha fazla döllenmiş yumurtanın çıkarılmasını ifade eder. Bu işlem anne adayının veya bebeklerinin sağlığının tehlikede olduğu durumlarda reçete edilir. Çoğul gebeliklerde fetal redüksiyon uygulandığında fetal doku rahim içinde kalmaya devam eder ve birkaç hafta içinde kendiliğinden dışarı çıkar.

Bu prosedürün gerçekleştirilmesinden kaynaklanan riskler:
· Erken doğum
· Düşük
Tüm meyvelerin ölümü
· Fetal gelişimde sorun
Çocuklardan birinin doğum sırasında ölümü

Çoğul gebeliklerde azalma, gebe kaldıktan sonraki 5 ila 13 hafta arasında gerçekleştirilir. Bunun nedeni ise bazı embriyoların erken dönemde donabilmesi veya kendiliğinden yok olabilmesidir. Bu prosedür belirtilenden daha sonraki bir tarihte de mümkündür, ancak bu düşüklerle doludur.

Küçültme yapmaya karar veren doktor, durumu objektif olarak değerlendirmeli ve yalnızca patolojilere ve gelişimsel sorunlara yatkın olan en zayıf embriyoyu çıkarmalıdır.

Embriyo küçültme yöntemleri

Transservikal. Hamileliğin başlangıcında, 5-6.haftada rahim ağzından gerçekleştirilir. Bu yöntemi gerçekleştirmek için embriyoya mümkün olduğu kadar yakınlaştırılan rahim kanalına bir vakum aspiratörü yerleştirilir ve daha sonra çıkarılır. Bu operasyon anestezi gerektirmez. Bu yöntemin dezavantajları da vardır. Bu, çıkarılan yumurtanın yanındaki döllenmiş yumurtaya zarar verme ihtimalinin yanı sıra, düşük yapmaya neden olabilecek rahim ağzının yaralanması ihtimalidir. Sadece kaviteden çıkışa en yakın olan belirli bir embriyo çıkarılabilir.

Transvajinal. Hamileliğin 7-8. haftalarında yapılabilir. Operasyon genel anestezi altında ve ultrason probu bağlanarak gerçekleştirilir. Bir iğne kullanılarak rahim duvarında bir delik açılır ve fetüsün göğüs bölgesine hayati aktivitesini durduran bir potasyum klorür çözeltisi enjekte edilir.

Transabdominal. Yöntem öncekine benzer ancak lokal anestezi altında yapılması bakımından farklılık gösterir. İğne karın boşluğundan içeri sokulur. Bu işlem hamileliğin 8-13. haftalarında yapılabilir.

Bu yöntemlerin yaygın olarak kullanılmasına rağmen yine de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Ancak bunun güçlü ve sağlıklı bebekler doğurmak için gerekli bir önlem olduğunu unutmamalıyız.

Çoğul gebeliklerde fetal küçülme, kadının hepsini taşıyamayacağının açık olduğu veya fetüslerden birinde malformasyon ve kromozomal anormalliklerin olduğu durumlarda, ikiz fetuslardan birinin (veya birkaç fetusun) öldürülmesidir. . Bu yöntem oldukça uzun zaman önce, 80'lerin ortalarında ortaya çıktı, ancak in vitro fertilizasyonun gelişmesiyle gerçek bir popülerlik kazandı.

Fetal küçültme işleminin tek amacı çoğul doğumlarla ilişkili komplikasyonları önlemek ve en az bir veya iki fetüsün canlı ve sağlıklı doğmasına olanak sağlamaktır. Yöntemin bir diğer adı da gebeliğin seçici olarak sonlandırılmasıdır.

Ameliyat, müdahalenin tüm özellikleri, nasıl yapılacağı ve ameliyat sonrası dönemin nasıl ilerleyeceği anlatılan hamile kadının bilgilendirilmiş onamı ile gerçekleştirilir.

Fetüslerin küçültülmesinden önce hamile kadının kapsamlı bir ultrason muayenesi yapılır, fetüslerin sayısını, rahimdeki konumunu ve durumunu doğru bir şekilde belirlemek ve hangisinin öldürüleceğine karar vermek gerekir. Muayene sırasında sadece malformasyonların ve kromozomal anormalliklerin belirlenmesi değil, aynı zamanda rahimdeki müdahale için olası engellerin (iğne boyunca damarlar, kordonların varlığı ve yapışıklıkların varlığı) tespit edilmesi de önemlidir. Çoğu zaman, bir veya daha fazla fetüsün küçültülmesine yönelik endikasyonlar, fetüste feto-fetal perfüzyon sendromu gelişme olasılığının yüksek olması nedeniyle monoamniyotik çoğul gebeliklerde ortaya çıkar.

Fetal küçültme, rahim boşluğunun delinmesi ve bunu durduran bir kimyasal maddenin kalp bölgesine enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir. Potasyum klorür kullanılıyor (bu, ABD'de suçluları idam etmek için kullanılan ilacın aynısı, ancak bu arada, bu doğru). İşlemi gerçekleştirmek için kadının anesteziye ihtiyacı yoktur, lokal anestezi yeterlidir. Uterusa erişim, fetusa giden en kısa yol prensibine göre, ön karın duvarı yoluyla veya transvajinal olarak seçilir. Ultrason kullanılarak tüm müdahale boyunca iğne ucunun konumu izlenir. Doktor, amniyotik keseyi delmek için bir iğne kullanır, bebeğin göğsünü deler ve kalp bölgesine öldürücü bir enjeksiyon uygular. Genellikle fetüsün kalbini sonsuza kadar durdurması için yalnızca 0,5 ml yeterlidir, ancak tekrar atıp atamayacağını görmek için yine de 2-3 dakika daha ultrason izleme yapılır. Bazen ilaç yerine hava kullanılır.

Meyve azaltma yöntemi hem ahlaki hem de etik ve tamamen pratik birçok soruyu gündeme getiriyor. Meyvelerden hangisi cansız kalacak, hangisi hayatta kalacak? Fetüslerden biri daha küçükse, daha az aktifse veya gelişimsel anomaliye sahipse bu sorunun cevabı belli olur ve zayıf olan ölür. Ancak gelişimsel kusurları erken aşamalarda tespit etmek genellikle oldukça zordur.

Hamileliğin seçici olarak sonlandırılması, hepsi yaklaşık olarak eşit şekilde geliştiğinde sağlıklı fetüslerle de gerçekleştirilir, ancak bunların sayısı çok fazladır. Fazlası ikiden fazladır, üçüzlerde bile indirim yapılır. Üstelik ne kadar çok fetüs küçültülürse, böyle bir hamileliğin sonlandırılma riski de o kadar yüksek olur, örneğin üçüzlerde 1 fetüsün azalmasıyla, hamileliğin sonlandırılması vakalarının %7'sinden bahsediyoruz ve Fetüs sayısı arttıkça risk %22'ye çıkar. İkiz, üçüz ve dörtlü fetüslerin küçültülmesi bir yandan hamileliğin uzaması, normal seyrine devam etmesi ve sağlıklı bir çocuk doğurması için ön koşulları oluştururken, diğer yandan düşük ve tüm kayıpların yaşanmasına da neden olabiliyor. çocuklar.

Her durumda meyve azaltmanın artılarını ve eksilerini tartmak gerekir. Diyelim ki tüp bebek tedavisinin 5. haftasında ilk ultrasonda size 8 embriyonun implante olduğu söylenirse, en azından birkaçına şans vermek için bazılarının çıkarılması gerekeceği açıktır. Neyse ki artık 3'ten fazla embriyo bilinçli olarak transfer edilmiyor. Ancak normal gelişen ikizlerden bahsediyorsak belki işlemden kaçınabilirsiniz. Bu sorunu yalnızca siz ve doktorunuz çözebilirsiniz.

Tüp bebek işlemi sırasında başarılı bir gebelik olasılığını artırmak için birden fazla embriyo transfer edilir. Ancak aynı zamanda hepsinin kök salması da olur. Gelecekteki ebeveynler böyle bir olasılıktan her zaman memnun değildir, üstelik böyle bir gebelik, zaten zayıflamış olan kadın bedeni için büyük bir yük anlamına gelir. Tıbbi uygulamada çoğul gebeliklerde embriyo küçültme işlemi kullanılır - döllenmiş yumurta sayısını azaltmayı amaçlayan bir işlem.

Azaltma endikasyonları

Hamileliğin seçici olarak sonlandırılması olarak da adlandırılan operasyon ilk olarak 1978'de gerçekleştirildi ve birkaç yıl boyunca yalnızca fetüslerden birinde ciddi bir patoloji tespit edildiğinde kullanıldı. Daha sonra üç veya daha fazla fetüsün gelişmesi de bir gösterge haline geldi. Şu anda azaltma endikasyonları şunlardır:

1. üç veya daha fazla embriyo.
2. Fetüsteki patolojiler.
3. Annenin sağlık durumu nedeniyle çoğul gebelik taşıyamamak.

Bu nedenle çiftin kendi isteği tek başına işleme karar vermek için yeterli değildir. Ayrıca ikizlerde embriyo küçültme işlemi ancak içlerinden birine veya anneye yönelik bir tehdit olması durumunda son çare olarak gerçekleştirilir.

Tıbbın mevcut gelişim seviyesinde, dünya çapında iki embriyonun transferi yaygındır; çok nadir durumlarda daha büyük bir sayı eklenir, bu nedenle azaltma kesinlikle tıbbi nedenlerden dolayı yapılır. Ayrıca birkaç koşulun karşılanması gerekir:

• hastanın yasal olarak resmileştirilmiş, belgelenmiş onamı;
• hamilelik süresi 11 haftadan fazla değil, 7 haftadan daha erken değildir, çünkü daha erken bir aşamada fetüslerden biri bağımsız olarak gelişmeyi durdurabilir;
• operasyonu gerçekleştirecek doktorun uygun niteliklere sahip olması.

Azalma nasıl gerçekleşir?

En yaygın indirgeme yöntemi, embriyonun hayati aktivitesini sonlandıracak bir çözümün uygulanmasıdır.

Doktor, çıkarılacak embriyoyu çeşitli kriterlere göre seçer:

• koksigeal-paryetal boyut (ne kadar küçükse, fetus o kadar az gelişmiştir);
• yaka alanı boyutu;
• görsel olarak farkedilebilen patolojilerin varlığı;
• embriyoya kolay erişim.

İşlemi gerçekleştirmek için üç yöntemden biri kullanılır.

1. Transservikal yöntem Bir aspiratöre bağlı ince elastik bir kateterin servikal kanala yerleştirilmesini içerir. Bu yöntemin kullanımı 5-6 haftalık bir süre için mümkündür; Anestezi gerekli değildir ancak bazı dezavantajları vardır:

• düşük yapmaya neden olan rahim ağzında olası yaralanmalar;
• vajinal mikroflora uterusa girebilir ve kalan embriyoya zarar verebilir;
• komşu fetüse zarar verme olasılığı vardır.

Bu tür komplikasyon olasılığı nedeniyle transservikal yöntem şu anda oldukça nadir kullanılmaktadır.

2. Transvajinal yöntem– bir biyopsi adaptörüyle ultrason kontrolü altında vajina yoluyla embriyonun küçültülmesi. İğnesi rahim duvarında bir delik açar, ardından embriyoya göğüs bölgesine enjeksiyon yapılarak yaşamsal aktivite durdurulur. Yöntem 7-8 hafta süreyle uygulanır; birincisine göre daha az travmatiktir ve asıl tehlike ilacın dozunun yanlış hesaplanmasıdır.

3. Transabdominal yöntem Transvajinalden yalnızca iğnenin vajinadan değil karın duvarına yerleştirilmesi bakımından farklılık gösterir. Bu durumda rahim enfeksiyonu riski yoktur ve birçok sensörün kullanılması mümkündür, bu özellikle birden fazla embriyonun çıkarılması gerekiyorsa önemlidir. Ancak sadece perinatal tanının bir parçası olarak koryon villus biyopsisi uygulayan klinikler bu yöntemi kullanabilir.

Olası komplikasyonlar

Embriyo küçültme, her şeyden önce kalan fetüsler için tehlike oluşturan bir operasyondur.

Vakaların %60'ında komplikasyon kaydediliyor, bu komplikasyonların her saniyesi düşükle sonuçlanıyor.

Erken aşamalarda aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• rahim enfeksiyonu;
• deşarj;
• kalan meyvelerin ölümü;
• rahim tonusunun artması.

Operasyondan bir süre sonra uzak sonuçlar ortaya çıkabilir:

• erken doğum;
• fetusta patolojinin ortaya çıkışı.

Bu nedenle, küçültme konusunda nihai bir karar vermeden önce doktor, artıları ve eksileri dikkatle tartar ve ameliyatı ancak çoğul hamileliği sürdürme riski, bunun alınma riskini aşıyorsa gerçekleştirir.

Çoğul hamileliğin tehlikeleri

Moskova'da indirim fiyatları devlet kurumlarında 20 bin ile federal özel araştırma enstitülerinde 50 bin ruble arasında değişiyor. İşlemin ortalama maliyeti 35 bin ruble. Çoğu zaman doktorlar, işlemin yapıldığı yerde bir azalma yapılmasını önerir, ancak birkaç görüş almaya ve bu tür operasyonları gerçekleştirme konusunda güvenilir bir itibara ve geniş deneyime sahip bir kurumla iletişime geçmeye değer.

İkiz gebelik tespiti Bir yumurtanın tam bir mol hidatidiformunun, başka bir yumurtada gelişmekte olan bir fetüs ile kombinasyon halinde olduğu, kötü huylu bir trofoblastik hastalık seyrinin ortaya çıkma olasılığı yüksek olduğu için bu durum, kısmi formdan ayırt edilmelidir. basit bir hidatidiform köstebek.

Üç yaygın form doğalçoğul gebelik sırasındaki fetal kayıplar şunlardır: 1) ilk trimesterde gözlenen spontan azalma; 2) ikinci trimesterde oluşan bir “kağıt” fetüs; 3) Üçüncü trimesterde fetal ölüm meydana gelirse ölü doğmuş.

Doğal kesinti Gebeliğin ilk üç ayı için tipik olan çoğul gebelik sırasında fetüslerden birinin kaybıdır. Yayınlanan verilere göre ikiz doğurma oranı %3,29 olup, bunların %21,2'si bir fetüsün spontan azalmasından kaynaklanmaktadır. Azaltılmış döllenmiş yumurta genellikle neredeyse tamamen emilir.

Ultrason muayenesi sırasında bir fetal yumurtanın boyutu normalden önemli ölçüde daha küçük olacak ve bu fetüsün gelişimi diğerinin gerisinde kalacak, ayrıca kalp aktivitesi de belirlenmeyecektir. Gözlemlenen belirtilerin aralığı, normal olarak gelişen döllenmiş bir yumurtanın (10-14 haftada) yanında bulunan boş hilal şeklindeki döllenmiş yumurtadan, halihazırda oluşmuş ancak ölü bir fetüse (ikinci trimesterde "kağıt gibi" hale gelen) kadar değişebilir.

Sonografik resim döllenmiş yumurtanın azaltılması sırasında implantasyon sırasında kanama nedeniyle rahim boşluğunda kan birikmesinden ayırt edilmelidir. Bu durumda hematom çevresinde karakteristik halka şeklindeki trofoblastik doku tespit edilmeyecektir. Hamileliğin erken dönemindeki kanama şikayetlerinin ekografiyle incelenmesi sıklıkla spontan azalma tanısına yol açar ve bu dönemlerde ikizlerden bir fetüsün kaybolmasıyla ilişkili tek komplikasyon kanama gibi görünmektedir. Küçültülmüş fetüsün, eşlik eden tekil gebelik gelişimi üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur.

Bu bakımdan doğru bir çalışma yapılması diferansiyelİmplantasyon kanamasına bağlı hematom ile azalan yumurtalık arasındaki teşhis, yalnızca bilimsel açıdan özellikle ilgi çekici olabilir.

Ayırıcı tanışunları içerir: erken gebelikte implantasyon kanaması; artefaktların neden olduğu ultrason resminin özellikleri; kusurlu tarama teknolojisi; Kullanılan ultrason ekipmanının düşük teknik seviyesi ve plasenta kistleri (gebeliğin ikinci trimesterinde). J. Tomko ve O. Baltarowich, intrauterin sineşinin aynı zamanda rahim boşluğunda azalan bir yumurtanın varlığı izlenimini yaratabileceğini belirtti.

Sıklıkla “kağıt” bir meyve oluşur(ölümden sonra maserasyon sonucu ortaya çıkan), sağlıklı bir ikiz fetüsle birlikte doğan ve genellikle zarların arasında yer alan.

Birden fazla bebeği aynı anda rahimde taşımak, hem kadın hem de gelecekteki çocukların sağlığı açısından her zaman çok sayıda riskle ilişkilendirilmiştir, bu nedenle bazı endikasyonlar için bazen küçültme gibi bir prosedüre başvurmak gerekebilir.

Fetal redüksiyon nedir?

Fetal küçültme, hamile bir kadının rahminden bir veya daha fazla fetüsün ultrason rehberliğinde ameliyatla çıkarıldığı bir prosedürdür.

Çoğul gebeliklerde embriyo küçültme endikasyonları

Bu prosedür hamileliğin ilerleyişi için risklerle ilişkilidir, bu nedenle “fazladan” fetüslerin rahimden çıkarılması yalnızca endikasyonlara göre gerçekleştirilir:

• zayıflamış annenin vücudu;
• anne adayının ciddi böbrek veya kalp hastalığı;
• düşük yapma eğilimi veya;
• konjenital anomalili bir fetüsün tespiti;
• Rahim duvarına 2'den fazla embriyonun implantasyonu (örneğin, IVF prosedürünün bir sonucu olarak), bu da düşük ve diğer birçok komplikasyona yol açabilir.

Fetal redüksiyon koşulları

Bir kadına rahim boşluğunda çoklu doğum teşhisi konulduğunda, kural olarak, gelişmek için 2'den fazla fetüs kalmaz, çünkü çoğu durumda üçüz veya daha fazla embriyo taşımak başarısızlıkla sonuçlanır ve hastanın hayatını tehlikeye atar. Küçültme 5-10 haftalık bir sürede gerçekleştirilir ve işlemden önce kadının yasal olarak onaylanmış onam alması gerekir.

İşlem ameliyathane ortamında asepsi ve antisepsi kurallarına titizlikle uyularak gerçekleştirilir. Hangi embriyonun azaltılacağını seçerken doktor aşağıdaki kriterlere güvenir:

• fetüste patolojilerin varlığı;
• embriyo boyutu (en küçük ve en düşük kaliteli embriyo küçültülebilir);
• embriyonun rahim boşluğundaki diğer fetüslere göre konumu (diğer fetüslere ve zarlarına zarar vermemek için en uzak olanı çıkarılır).

İşlem sırasında doktor, gelişimlerini aksatmamak ve kadında düşük yapmaya neden olmamak için kalan embriyolara minimum düzeyde dokunmalıdır.

Fetal redüksiyon yöntemleri

"Ekstra" fetüslerin rahim boşluğundan çıkarılması çeşitli yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir:

• Transservikal- şu anda kadın doğum ve üreme tıbbında neredeyse kullanılmamaktadır. İşlem, servikal kanaldan uterusa yerleştirilen ve vakum altında "ekstra" embriyoyu "emen" elastik bir kateter kullanılarak 5-6 haftalık bir sürede gerçekleştirilir;
• Vajina yoluyla (transvajinal)- hamileliğin 7-8. haftasında gerçekleştirilir. Ultrason kontrolü altında, genel anestezi altında hastanın rahim boşluğuna, embriyonun zarlarını tahrip eden ve kalp aktivitesini durdurmak için içine özel ilaçlar enjekte eden bir iğne yerleştirilir. Bu prosedürü kullanarak, uterus kasılmalarını ve düşük yapmayı tetiklememek için iki fetüsü aynı anda küçültmek mümkündür, ancak daha fazlasını yapamazsınız. Küçülen embriyonun dokuları rahim içinde kalır ve birkaç gün sonra kendiliğinden erir;
• Transabdominal yöntem- 9-11.haftalarda yapılabilir. Hastanın ön karın duvarından bir delik açılır ve rahim boşluğuna bir iğne sokulur; prosedür transvajinal yönteme benzer - küçültülmüş fetüsün kalp atışı, vücuduna ilaç verilerek durdurulur. Operasyon genel anestezi altında yapılır ve sonrasında hastanın birkaç saat yatakta kalması gerekir.

Embriyo küçültme sonrası olası komplikasyonlar

Fetüslerden birinin rahimden yapay olarak çıkarılması prosedürü her durumda tehlikelidir ve erken veya geç komplikasyonların gelişmesiyle doludur.

Erken komplikasyonlar:

• işlem sırasında ve sonrasında kanama;
• terfi ;
• işlem sırasında kazara yaralanmaları sonucu kalan fetüslerin ölümü;
• rahimde enfeksiyon.

Geç komplikasyonlar şunları içerir:

• kalan fetüslerin zarlarının hasar görmesi sonucu intrauterin ölümü;
• sürekli düşük yapma tehdidi;
• düşük;
• fetüslerin planlanandan önce doğması.

IVF sırasında fetal redüksiyonun özellikleri

Tüp bebek işlemi, gelecekte doktorların sorumlu tutulamayacağı bir ilerleme sürecidir, yani üreme uzmanının görevi, iki hücrenin bir test tüpünde başarılı bir şekilde döllenmesi ve embriyonun kadın rahmine yerleştirilmesidir. . Tüp bebek tedavisi sonucunda gebelik şansını arttırmak için doktorlar birden fazla embriyoyu aynı anda transfer ederler, böylece en az biri tutunur ve gelişmeye başlar.

3 hatta 4 embriyonun tamamı yapışıktır, bu nedenle doktorların bazılarını yapay olarak çıkarmak zorunda kalırlar, bu da daha fazla hamilelik olasılığını önemli ölçüde artırır. Herhangi bir jinekolog, çoğul gebeliklerin her zaman bir kadının sağlığı ve yaşamı için artan riskle ilişkili olduğunu doğrulayacaktır; bu tür hamile anneler çoğunlukla gestoz, plasental abrupsiyon ve erken doğumla karşı karşıya kalırlar.

Irina Levchenko, kadın doğum uzmanı-jinekolog, özellikle site için İnternet sitesi