Je li moguće smanjenje za blizance? Višeplodna trudnoća - vjerojatnost, uzroci, znakovi, dijagnoza, komplikacije, pregledi

Suvremena medicina tvrdi da su višeplodne trudnoće u većini slučajeva posljedica umjetne oplodnje. Roditelji, za koje je tako dugo očekivana trudnoća bila pravo čudo, sretni su što imaju dvije, tri, pa čak i četiri bebe. Ali u ovom slučaju, kako bi se izbjegli problemi tijekom razdoblja trudnoće, liječnici preporučuju provođenje postupka kao što je smanjenje embrija u višestrukoj trudnoći. Ovo je prisilni korak u ime rođenja zdrave bebe.

Osnovni koncepti

Sam pojam "redukcija" podrazumijeva uklanjanje jedne ili više oplođenih jajnih stanica. Ovaj postupak se propisuje kada je zdravlje buduće majke ili bebe u opasnosti. Kada se izvodi redukcija ploda u višeplodnoj trudnoći, fetalno tkivo nastavlja biti u maternici i izlazi samo u roku od nekoliko tjedana.

Rizici zbog kojih se ovaj postupak provodi:
· Prijevremeni porod
· Pobačaj
Smrt svih plodova
· Problem u razvoju fetusa
Smrt tijekom poroda jednog od djeteta

Smanjenje višeplodne trudnoće provodi se od 5 do 13 tjedana nakon začeća. Razlog tome je sposobnost nekih embrija da se smrznu ili spontano nestanu u ranim fazama. Ovaj postupak je moguć i kasnije od naznačenog, ali to je prepuno pobačaja.

Liječnik koji odluči provesti redukciju mora objektivno procijeniti situaciju i ukloniti samo najslabiji embrij, koji je sklon patologijama i problemima u razvoju.

Metode redukcije embrija

Transcervikalni. Provodi se kroz cerviks na početku trudnoće, u 5-6 tjednu. Za provedbu ove metode u kanal maternice umetne se vakuumski aspirator koji se što je moguće bliže embriju, a zatim se uklanja. Ova operacija ne zahtijeva anesteziju. Ova metoda ima i nedostatke. Riječ je o mogućnosti oštećenja oplođenog jajašca uz ono koje se vadi, kao io mogućnosti ozljede vrata maternice, što može uzrokovati pobačaj. Može se izvaditi samo određeni embrij koji je najbliži izlazu iz šupljine.

Transvaginalno. Može se provesti u 7-8 tjednu trudnoće. Operacija se izvodi u općoj anesteziji i priključenom ultrazvučnom sondom. Pomoću igle se napravi ubod u stijenku maternice i ubrizgava se otopina kalijevog klorida u područje prsnog koša fetusa, čime se zaustavlja njegova vitalna aktivnost.

Transabdominalno. Metoda je slična prethodnoj, ali se razlikuje po tome što se izvodi u lokalnoj anesteziji. Igla se uvodi kroz trbušnu šupljinu. Ovaj postupak se može izvesti u 8-13 tjednu trudnoće.

Unatoč širokoj upotrebi ovih metoda, još uvijek se mogu pojaviti razne komplikacije. Ali moramo zapamtiti da je ovo nužna mjera za rađanje jakih i zdravih beba.

Redukcija ploda u višeplodnoj trudnoći je ubijanje jednog od fetusa u blizanca (ili više fetusa) u slučajevima kada je očito da žena neće moći sve roditi ili jedan od fetusa ima malformacije i kromosomske abnormalnosti. . Ova metoda pojavila se dosta davno, još sredinom 80-ih, ali je pravu popularnost stekla razvojem in vitro oplodnje.

Redukcija fetusa ima jedinu svrhu spriječiti komplikacije povezane s višestrukim porodima i omogućiti da se barem jedan ili dva fetusa rode živa i zdrava. Drugi naziv za metodu je selektivni prekid trudnoće.

Operacija se provodi uz informirani pristanak trudnice, koja se upoznaje sa svim značajkama zahvata, kako će se provesti i kako će teći postoperativno razdoblje.

Prije redukcije plodova provodi se temeljit ultrazvučni pregled trudnice, potrebno je točno utvrditi broj, položaj u maternici i stanje plodova te odlučiti koji će se od njih usmrtiti. Tijekom pregleda nije važno samo identificirati malformacije i kromosomske abnormalnosti, već i otkriti moguće prepreke u maternici za intervenciju (žile duž igle, prisutnost uzica i priraslica). Najčešće se indikacije za redukciju jednog ili više fetusa javljaju u monoamnionskim višeplodnim trudnoćama zbog velike vjerojatnosti razvoja sindroma feto-fetalne perfuzije u fetusa.

Smanjenje ploda se izvodi punkcijom šupljine maternice i ubrizgavanjem kemijske tvari koja ga zaustavlja u predio srca. Koristi se kalijev klorid (to je isti lijek koji se koristi u SAD-u za pogubljenje kriminalaca, ali to je istina, usput). Za provođenje postupka žena ne treba anesteziju; dovoljna je lokalna anestezija. Pristup maternici odabire se po principu najkraćeg puta do ploda, bilo kroz prednji trbušni zid ili transvaginalno. Ultrazvukom se prati položaj vrha igle tijekom cijele intervencije. Liječnik koristi iglu kako bi probio amnionsku vrećicu, probio bebin prsni koš i dao smrtonosnu injekciju u područje srca. Obično je samo 0,5 ml dovoljno da fetus zauvijek zaustavi srce, ali se ipak provodi ultrazvučno praćenje još 2-3 minute da se vidi hoće li opet zakucati. Ponekad se umjesto lijeka koristi zrak.

Metoda smanjenja plodova postavlja mnoga pitanja, kako moralna i etička, tako i čisto praktična. Koji od plodova treba lišiti života, a koji će ostati na životu? Ako je jedan od fetusa manji, manje aktivan ili ima anomalije u razvoju, odgovor na ovo pitanje postaje očit i slabi umire. Ali često je prilično teško identificirati nedostatke u razvoju u ranim fazama.

Selektivni prekid trudnoće provodi se i sa zdravim plodovima, kada su svi približno jednako razvijeni, ali ih je previše. Previše je više od dva smanjenja; čak i kod trojki. Štoviše, što je više plodova smanjeno, to je veći rizik od prekida takve trudnoće, npr. kod smanjenja od 1 ploda kod trojki govorimo o 7% slučajeva prekida trudnoće, a kod smanjenja većeg broja fetusa rizik se povećava na 22%. Redukcija fetusa s blizancima, trojkama i četvorkama, s jedne strane, stvara preduvjete za produljenje trudnoće, njeno iznošenje u normalne termine i rađanje zdravog djeteta, s druge strane može uzrokovati pobačaj i gubitak svih plodova. djece.

U svakom slučaju, potrebno je odvagnuti prednosti i mane smanjenja plodova. Recimo, ako vam nakon IVF-a u 5. tjednu na prvom ultrazvuku kažu da je usađeno 8 embrija, očito je da će se neki morati izvaditi kako bi se bar nekoliko dalo šanse. Srećom, sada se namjerno ne prenosi više od 3 embrija. Ali ako govorimo o blizancima koji se normalno razvijaju, možda se možete suzdržati od postupka. Samo vi i vaš liječnik možete odlučiti o ovom pitanju.

Tijekom IVF postupka prenosi se nekoliko embrija kako bi se povećala vjerojatnost uspješne trudnoće. Međutim, također se događa da se svi ukorijene. Budući roditelji nisu uvijek sretni zbog takve perspektive, štoviše, takva trudnoća predstavlja veliko opterećenje za žensko tijelo, koje je već oslabljeno. U medicinskoj praksi kod višestrukih trudnoća koristi se redukcija embrija - operacija usmjerena na smanjenje broja oplođenih jajašaca.

Indikacije za smanjenje

Operacija, koja se naziva i selektivni prekid trudnoće, prvi put je izvedena 1978. godine, a nekoliko godina korištena je samo ako se otkrije ozbiljna patologija u nekom od fetusa. Kasnije je razvoj tri ili više fetusa također postao indikacija. Trenutno su indikacije za smanjenje:

  1. tri embrija ili više.
  2. Patologije u fetusu.
  3. Nemogućnost iznošenja višeplodne trudnoće zbog zdravlja majke.

Dakle, sama želja para nije dovoljna da se odluči na zahvat. Osim toga, redukcija embrija u blizanaca provodi se samo u krajnjem slučaju ako postoji opasnost za jednog od njih ili za majku.

Na sadašnjoj razini razvoja medicine, u cijelom je svijetu uobičajeno prenijeti dva embrija; veći broj se dodaje u vrlo rijetkim slučajevima, pa se redukcija provodi isključivo iz medicinskih razloga. Osim toga, mora biti ispunjeno nekoliko uvjeta:

  • pravno formaliziran, dokumentiran pristanak pacijenta;
  • razdoblje trudnoće nije dulje od 11 tjedana, ali ne prije 7 tjedana, budući da se u ranijoj fazi jedan od fetusa može samostalno prestati razvijati;
  • liječnik koji će obaviti operaciju ima odgovarajuće kvalifikacije.

Kako dolazi do smanjenja?

Najčešća metoda smanjenja je uvođenje otopine za prekid vitalne aktivnosti embrija.

Liječnik odabire embrij koji će se ukloniti na temelju nekoliko kriterija:

  • kokcigealno-parijetalna veličina (što je manja, fetus je manje razvijen);
  • veličina ovratnika;
  • prisutnost vizualno vidljivih patologija;
  • pogodan pristup embriju.

Za izvođenje operacije koristi se jedna od tri metode.

1. Transcervikalna metoda uključuje uvođenje tankog elastičnog katetera povezanog s aspiratorom u cervikalni kanal. Korištenje ove metode moguće je u razdoblju od 5-6 tjedana; Anestezija nije potrebna, ali postoje neki nedostaci:

  • moguće ozljede cerviksa, uzrokujući pobačaj;
  • vaginalna mikroflora može ući u maternicu i oštetiti preostali embrij;
  • postoji mogućnost oštećenja susjednog ploda.

Zbog mogućnosti takvih komplikacija, transcervikalna metoda se trenutno koristi izuzetno rijetko.

2. Transvaginalna metoda– redukcija embrija kroz rodnicu pod kontrolom ultrazvuka s adapterom za biopsiju. Njegova igla čini bušenje u zidu maternice, nakon čega se embriju daje injekcija u području prsa kako bi se zaustavila vitalna aktivnost. Metoda se primjenjuje u trajanju od 7-8 tjedana; manje je traumatičan od prvog, a glavna opasnost je pogrešan izračun doze lijeka.

3. Transabdominalna metoda razlikuje se od transvaginalnog samo po tome što se igla ne uvodi kroz vaginu, već u trbušnu stijenku. U tom slučaju ne postoji opasnost od infekcije maternice, a moguće je koristiti više senzora, što je osobito važno ako je potrebno ukloniti više od jednog embrija. Međutim, samo one klinike koje prakticiraju biopsiju korionskih resica kao dio perinatalne dijagnoze mogu koristiti ovu metodu.

Moguće komplikacije

Redukcija embrija je operacija koja predstavlja opasnost prije svega za preostale fetuse.

Komplikacije se bilježe u 60% slučajeva, svaka druga od ovih komplikacija završava pobačajem.

U ranim fazama mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

  • infekcija maternice;
  • pražnjenje;
  • smrt preostalih plodova;
  • povećani tonus maternice.

Neko vrijeme nakon operacije mogu se pojaviti udaljene posljedice:

  • prerano rođenje;
  • pojava patologije u fetusu.

Dakle, prije donošenja konačne odluke o smanjenju, liječnik pažljivo odmjerava prednosti i nedostatke i izvodi operaciju samo ako rizik od održavanja višeplodne trudnoće premašuje rizik od njenog uklanjanja.

Opasnosti višeplodne trudnoće

Cijene za sniženje u Moskvi u rasponu od 20 tisuća u državnim institucijama do 50 tisuća rubalja u federalnim specijaliziranim istraživačkim institutima. Prosječna cijena postupka je 35 tisuća rubalja. Vrlo često liječnici preporučuju izvođenje redukcije na istom mjestu gdje je zahvat obavljen, ali vrijedi dobiti nekoliko mišljenja i kontaktirati instituciju s pouzdanom reputacijom i velikim iskustvom u izvođenju takvih operacija.

Otkrivanje blizanačke trudnoće, u kojem postoji potpuni hidatidiformni mol jedne jajne stanice u kombinaciji s fetusom u razvoju u drugoj jajnoj stanici, karakterizira velika vjerojatnost pojave malignog tijeka trofoblastične bolesti, stoga se ovo stanje mora razlikovati od djelomičnog oblika jednostavan hidatiformni madež.

Tri uobičajena oblika spontano fetalni gubici tijekom višestruke trudnoće su: 1) spontano smanjenje, koje se opaža u prvom tromjesečju; 2) "papirnati" fetus, koji se formira u drugom tromjesečju; 3) mrtvorođenče, ako fetalna smrt nastupi u trećem tromjesečju.

Spontano smanjenje je oblik gubitka jednog od fetusa tijekom višeplodne trudnoće, koji je tipičan za prvo tromjesečje trudnoće. Prema objavljenim podacima, incidencija blizanaca je 3,29%, od čega se u 21,2% javlja spontano smanjenje jednog ploda. Reducirano oplođeno jajašce obično se gotovo potpuno resorbira.

Tijekom ultrazvučnog pregleda veličina jednog fetalnog jaja bit će znatno manja od normalne, a razvoj ovog fetusa zaostajat će za drugim, osim toga, njegova srčana aktivnost neće biti određena. Raspon opaženih znakova može varirati od praznog oplođenog jajašca u obliku polumjeseca pored oplođenog jajašca koje se normalno razvija (u 10-14 tjednu) do već formiranog, ali mrtvog fetusa (koji postaje "papirnat" u drugom tromjesečju).

Sonografska slika tijekom redukcije oplođenog jajašca treba razlikovati od nakupljanja krvi u šupljini maternice zbog krvarenja tijekom implantacije. U tom slučaju, trofoblastično tkivo u obliku karakterističnog prstena neće se otkriti oko hematoma. Ehografski pregled pritužbi na krvarenje tijekom rane trudnoće često dovodi do dijagnoze spontanog smanjenja, a čini se da je krvarenje jedina komplikacija povezana s nestankom jednog fetusa iz blizanaca tijekom tih razdoblja. Smanjeni plod nema nepovoljan učinak na razvoj istodobne jednoplodne trudnoće.

U tom smislu, provođenje točne diferencijal dijagnostika između hematoma zbog implantacijskog krvarenja i reducirajućeg jajnog stanica može biti od posebnog interesa samo sa znanstvenog gledišta.

Diferencijalna dijagnoza uključuje: implantacijsko krvarenje u ranoj trudnoći; značajke ultrazvučne slike uzrokovane artefaktima; nesavršena tehnologija skeniranja; niska tehnička razina korištene ultrazvučne opreme, kao i ciste placente (u drugom tromjesečju trudnoće). J. Tomko i O. Baltarowich primijetili su da intrauterine sinehije također mogu stvoriti dojam prisutnosti reducirajućeg jajeta u šupljini maternice.

Često nastaje “papirnati” plod(nastaje kao rezultat maceracije nakon smrti), koji se rađa zajedno sa zdravim plodom blizanaca i obično se nalazi između membrana.

Nošenje nekoliko beba u maternici odjednom oduvijek je bilo povezano s brojnim rizicima, kako za ženu, tako i za zdravlje buduće djece, pa je za neke indikacije ponekad potrebno posegnuti za zahvatom poput redukcije.

Što je fetalna redukcija?

Redukcija fetusa je zahvat tijekom kojeg se ultrazvukom vođenim kirurškim zahvatom uklanja jedan ili više fetusa iz maternice trudnice.

Indikacije za redukciju embrija u višeplodnoj trudnoći

Ovaj postupak je povezan s rizicima za daljnji tijek trudnoće, stoga se uklanjanje "dodatnih" fetusa iz maternice provodi samo prema indikacijama:

  • oslabljeno majčino tijelo;
  • teška bolest bubrega ili srca buduće majke;
  • sklonost pobačajima ili;
  • otkrivanje fetusa s kongenitalnom anomalijom;
  • implantacija više od 2 embrija u stijenku maternice (na primjer, kao rezultat IVF postupka), što može dovesti do pobačaja i mnogih drugih komplikacija.

Uvjeti za smanjenje ploda

Kada se ženi dijagnosticira višestruko rođenje u šupljini maternice, u pravilu se ne ostavljaju više od 2 fetusa za razvoj, jer nošenje trojki ili više embrija u većini slučajeva završava neuspjehom i riskira život same pacijentice. Redukcija se provodi u razdoblju od 5-10 tjedana, a prije zahvata žena mora dobiti zakonski ovjeren pristanak.

Zahvat se izvodi u operacijskoj sali uz pažljivo pridržavanje pravila asepse i antisepse. Prilikom odabira embrija za smanjenje, liječnik se oslanja na sljedeće kriterije:

  • prisutnost patologija u fetusu;
  • veličina embrija (najmanji i najnekvalitetniji embrij se može smanjiti);
  • položaj embrija u odnosu na druge fetuse u šupljini maternice (najudaljeniji se uklanja kako ne bi ozlijedio druge fetuse i njihove ovojnice).

Tijekom postupka liječnik bi trebao minimalno dodirivati ​​preostale embrije kako ne bi poremetio njihov razvoj i ne bi izazvao pobačaj kod žene.

Metode redukcije ploda

Uklanjanje "suvišnih" fetusa iz šupljine maternice provodi se pomoću nekoliko metoda:

  • Transcervikalni- trenutno se gotovo ne koristi u opstetriciji i reproduktivnoj medicini. Postupak se provodi u razdoblju od 5-6 tjedana pomoću elastičnog katetera koji se uvodi kroz cervikalni kanal u maternicu i pod vakuumom "isisava" "dodatni" embrij;
  • Kroz vaginu (transvaginalno)- provodi se u 7-8 tjednu trudnoće. Pod kontrolom ultrazvuka pacijentici se u općoj anesteziji u šupljinu maternice uvodi igla koja uništava ovojnice embrija i u njega ubrizgava posebne lijekove za zaustavljanje srčane aktivnosti. Pomoću ovog postupka moguće je smanjiti dva fetusa odjednom, ali ne više, kako ne bi izazvali kontrakcije maternice i pobačaj. Tkiva smanjenog embrija ostaju unutar maternice i otapaju se sama od sebe nakon nekoliko dana;
  • Transabdominalna metoda- može se provesti u 9-11 tjedana. Probuši se prednji trbušni zid pacijentice i ubode se igla u šupljinu maternice; postupak je sličan transvaginalnoj metodi - otkucaji srca smanjenog fetusa se zaustavljaju uvođenjem lijekova u tijelo. Operacija se izvodi u općoj anesteziji, nakon čega pacijent mora ostati u krevetu nekoliko sati.

Moguće komplikacije nakon redukcije embrija

Postupak umjetnog uklanjanja jednog od fetusa iz maternice u svakom je slučaju opasan i prepun je razvoja ranih ili kasnih komplikacija.

Rane komplikacije:

  • krvarenje tijekom i nakon postupka;
  • promocija ;
  • smrt preostalih fetusa kao rezultat njihove slučajne ozljede tijekom postupka;
  • infekcija u maternici.

Kasne komplikacije uključuju:

  • intrauterina smrt preostalih fetusa kao posljedica oštećenja njihovih membrana;
  • stalna prijetnja pobačaja;
  • pobačaj;
  • rađanje fetusa prije roka.

Značajke smanjenja fetusa tijekom IVF-a

IVF postupak je proces za čiji napredak liječnici ubuduće ne mogu odgovarati, odnosno zadatak reproduktologa je uspješna oplodnja dviju stanica u epruveti i implantacija embrija u ženinu maternicu . Kako bi povećali šanse za trudnoću kao rezultat IVF-a, liječnici prenose nekoliko embrija odjednom kako bi se barem jedan od njih pričvrstio i počeo razvijati.

Događa se da sva 3 ili čak 4 embrija budu pričvršćena, pa liječnici moraju neke od njih umjetno ukloniti, što značajno povećava vjerojatnost daljnje trudnoće. Svaki ginekolog potvrdit će da je višeplodna trudnoća uvijek povezana s povećanim rizikom za zdravlje i život žene; takve trudnice češće doživljavaju gestozu, abrupciju posteljice i prijevremeni porod.

Irina Levchenko, opstetričar-ginekolog, posebno za stranicu web stranica