Выпадение пуповины при родах: последствия, причины. Пуповина
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.
Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.
В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).
Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде - после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.
Грубейшая ошибка ведения родов - искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.
Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.
Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.
Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.
● Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.
● Второй момент - уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.
Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.
● Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.
Рис. 6. Выведение головки из половой щели вне потуг.
В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.
Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.
● Четвёртый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.
Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).
Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.
Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.
Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).
Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).
Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.
Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).
Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.
С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.
Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.
Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).
Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.
Следующая ответственная задача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Роды - это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности. Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.
Обычно своевременные роды происходят в пределах 38-42 недель акушерского срока, если считать от первого дня последней менструации. При этом средняя масса доношенного новорожденного составляет 3300±200 г, а его длина 50-55 см. Роды, которые происходят в сроки 28-37 нед. беременности и раньше, считаются преждевременными, а более 42 нед. - запоздалыми. Средняя продолжительность физиологических родов колеблется в пределах от 7 до 12 часов у первородящих, и у повторнородящих от 6 до 10 час. Роды, которые длятся 6 ч и менее, называются быстрыми, 3 ч и менее - стремительными, более 12 ч - затяжными. Такие роды являются патологическими.
Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути
- Одноплодная беременность.
- Головное предлежание плода.
- Полная соразмерность головки плода и таза матери.
- Доношенная беременность (38-40 недель).
- Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
- Нормальный биомеханизм родов.
- Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки на 6-8 см в активную фазу первого периода родов.
- Отсутствие серьезных разрывов родовых путей и оперативных вмешательств в родах.
- Кровопотеря в родах не должна превышать 250-400 мл.
- Продолжительность родов у первородящих от 7 до 12 часов, и у повторнородящих от 6 до 10 часов.
- Рождение живого и здорового ребенка без каких-либо гипоксическо-травматических или инфекционных повреждений и аномалий развития.
- Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 7 баллам и более.
Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый - раскрытие шейки матки; второй - изгнание плода; третий - последовый.
Первый период родов - раскрытие шейки матки
Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.
После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение "стоя", ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.
Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления . Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.
В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.
Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.
Второй период родов - изгнание плода
Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.
Положение роженицы в родах
Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине , что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение , то оптимальным является положение роженицы на том боку , где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.
Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен . В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.
С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.
С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.
В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды . Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.
Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60-80 мл крови из плаценты к плоду. В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов. При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.
Третий период родов - последовый
Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки . После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.
Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.
Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).
Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины , так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач , а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Пуповина – это орган в виде длинной тонкой трубки, связывающий плод с организмом матери.Функции, строение, кровообращение
Формирование органа начинается со второй недели вынашивания, по мере увеличения плода увеличивается и пуповина.Длина этого органа может достигать 60 сантиметров, диаметр 2 сантиметров. Поверхность покрыта особыми плодными оболочками. Трубка эта достаточно плотна, на ощупь походит на плотный шланг.
Так как основной функцией органа является снабжение плода питательными веществами и отведение продуктов обмена веществ, основа его – это кровеносные сосуды: 2 артерии и вена. Изначально формируется 2 вены, но в процессе развития плода одна из них закрывается. Сосуды очень хорошо защищены от пережатия и разрыва. Они окутаны оболочкой из густого желеобразного вещества, именуемого вартоновым студнем . Это же вещество несет функцию передачи некоторых веществ из крови плода в околоплодную жидкость.
По вене к плоду поступает артериальная кровь, богатая питательными веществами и кислородом, по артериям уже отработанная венозная кровь отводится из организма плода в плаценту, которая осуществляет функцию очистки (печень плода пока еще не в состоянии справиться с этой работой ). У плода перед появлением на свет через артерии проходит 240 мл крови в минуту, у плода на двадцатой неделе – лишь 35 мл в минуту.
Кроме вышеперечисленных элементов, в пуповине присутствуют:
- Желточный проток – по нему к эмбриону поступают питательные вещества из желточного мешка,
- Урахус – соединительный канал между плацентой и мочевым пузырем.
Анализ крови из пуповины (кордоцентез)
Процедура проводится под контролем ультразвука. С помощью толстой иглы прокалывается пуповина в том месте, где она прикрепляется к плаценте и берется проба крови.Процедура проводится в диагностических целях при подозрении на:
- Наследственную нейтропению ,
- Хронический гранулематоз ,
- Смешанный иммунодефицит.
Еще несколько лет назад кордоцентез (исследование пуповинной крови плода ) использовали для определения гемофилии , талассемии , гемоглобинопатии, синдрома Дауна . Сегодня для этих целей используют анализ околоплодных вод, а также биопсию ворсинок хориона (БВХ ).
После родов
Для того чтобы по сосудам пуповины нормально проходила кровь, необходимо поддерживать определенный уровень гормонов в вартоновом студне. Во время родов в организме резко увеличивается количество окситоцина – гормона, провоцирующего родовую деятельность. Сосуды сжимаются и кровоток прекращается – начинается атрофия органа, протекающая на протяжении нескольких часов после появления ребенка на свет.Уже через 15 минут после рождения малыша, кровообращение в пуповине останавливается (если роды проходят без патологии ). В этом процессе определенную роль играет и температура среды – при охлаждении сосуды также сжимаются.
Как и когда перерезают?
После появления на свет малыша, пуповину с двух сторон пережимают специальными зажимами, после чего ее перерезают.Сегодня множество споров идет о том, как быстро нужно перерезать пуповину малышу: тотчас после появления на свет или после того, как она перестанет пульсировать.
В Америке и Европе процедуру это осуществляют в течение 30 – 60 секунд после рождения малыша. Существует мнение, что малыш не получает пуповинную кровь, очень полезную для него и может заболеть анемией .
Американские ученые провели исследование, которое доказывает, что перерезание, сделанное чуть позже, уменьшает вероятность развития сепсисов , респираторных заболеваний, болезней органов дыхания, анемии, кровоизлияния в мозг, а также нарушения зрения .
Согласно исследованиям специалистов из Всемирной организации здравоохранения, за 60 секунд после появления на свет в организм малыша поступает 80 мл крови из плаценты, а спустя еще 2 минуты – 100 мл. Это дополнительный источник железа для новорожденного, достаточный для обеспечения малыша этим элементом на целый год!
Под термином «позднее» перерезание специалистами подразумевается перерезание спустя 2 – 3 минуты после рождения. Не следует путать это с некоторыми практиками диких племен, оставляющих пуповину не перерезанной вообще (через несколько дней она отсыхает сама
). Что же касается перерезания после полного прекращения пульсации или через 5 минут после появления на свет, у таких деток чаще наблюдается функциональная желтуха . Поэтому все хорошо в меру.
У новорожденных
Остаток перерезанной пуповины довольно быстро засыхает и уже через несколько дней отпадает самостоятельно.В месте его прикрепления остается маленькая ранка. За ней нужно ухаживать специально и тогда ранка заживет без проблем.
Обычно достаточно ежедневной обработки области пупка зеленкой, перекисью водорода , не мочить до тех пор, пока не отпадет остаток пуповины. Следует также давать «подышать» пупку во время смены подгузника по минутке.
Но иногда заживление ранки осложняется. Требуется помощь врача:
- Если тельце вокруг ранки припухло и покраснело,
- Если из ранки вытекает зловонная, напоминающая гной жидкость.
УЗИ
В ходе ультразвукового обследования исследуются такие параметры, как:- Место соединения плаценты и пуповины,
- Место соединения пуповины и брюшной стенки плода,
- Наличие нормального числа артерий и вен.
Допплерометрия позволяет выявить нарушение кровообращения в сосудах плаценты и в теле плода.
Обвитие
Причины патологии:- Периодические стрессы ,
- Нехватка кислорода.
Во втором же случае недостаток кислорода причиняет дискомфорт плоду, что также заставляет его больше двигаться, усиливая кровообращение и тем самым получать больше кислорода.
Ребенок может сам «запутаться» в пуповине, а через некоторое время распутаться. Поэтому данное состояние не всегда является опасным.
Обвитие можно обнаружить с помощью УЗИ с пятнадцатой недели вынашивания. Для того чтобы определить насколько сильно тельце малыша сдавливается, делается допплерометрия. В том случае, если существует вероятность кислородного голодания, обследование проводится не один раз.
Как предотвратить обвитие?
- Больше бывать на свежем воздухе, гулять, делать легкую гимнастику ,
- Избегать стрессов,
- Делать специальную дыхательную гимнастику,
- Вовремя посещать консультации гинеколога и проходить все необходимые обследования.
Длинная или короткая
Нарушение длины пуповины – это наиболее часто встречающаяся аномалия органа. Норма – это 50 сантиметров, то есть приблизительно длина тела новорожденного малыша.Чаще пуповина бывает слишком длинной – 70 и даже 80 сантиметров. При такой длине существует вероятность выпадения части пуповины во время излития вод (если наблюдается тазовое предлежание ). Также слишком длинная пуповина может способствовать обвитию вокруг шеи. Но нет доказательств того, что именно длина влияет на степень вероятности обвития. Если петли обвиваются не туго, то роды могут пройти нормально, и никакой опасности для жизни малыша нет.
Если длина пуповины меньше 40 сантиметров, а иногда даже до 10 сантиметров, говорят об укорочении. При такой короткой пуповине существует высокая вероятность неправильного положения плода. Короткая пуповина может создавать тугие петли на шейке малыша. Кроме этого, во время родов ребенку тяжелее переворачиваться и проходить через родовые пути. При сильном натяжении существует вероятность отслойки плаценты.
Ложный и истинный узлы
Истинный узел
формируется на первых неделях вынашивания. В этот период плод еще совсем мал и его активное движение вызывает «запутывание» пуповины.Опасность такой узел представляет во время родов, так как при прохождении плода по родовым путям узел может затянуться, плод начнет задыхаться. Если ребенок не появится на свет очень быстро, он может умереть. Такое случается в десяти процентах случаев.
Ложный узел – это увеличение диаметра пупочного каната.
Причины:
- Варикозное расширение сосудов,
- Извитость сосудов,
- Смещение вартонова студня.
Грыжа
Это достаточно редкое нарушение развития плода. При грыже какие-либо внутренние органы плода развиваются под оболочкой пуповины. Чаще такое случается с кишечником . Обычно при ультразвуковом обследовании это нарушение обнаруживается. Однако иногда оно бывает очень незначительным. В таких случаях существует опасность травматизации органов во время перерезания пуповины. Поэтому перед перерезанием акушер должен очень тщательно изучить область пупка и часть пуповины, находящуюся в непосредственной близости к тельцу ребенка.Очень часто подобное нарушение комбинируется с другими пороками развития. Лечится грыжа только хирургическим методом.
Выпадение пуповины
Одним из первых этапов родов является отхождение околоплодных вод. Иногда течение воды захватывает пуповину, которая проникает в шейку матки или даже во влагалище. Именно такую ситуацию именуют выпадением.Явление это опасно тем, что плод продвигается по шейке матки и может пережать пуповину, то есть перекрывается движение крови и кислорода в его организм.
Выпадение более характерно при ранних родах, при предлежании.
Обнаруживается выпадение, после того как выйдут воды. Роженица может почувствовать во влагалище «что-то постороннее». Если в этот момент женщина находится не в роддоме, ей следует стать на четвереньки, опереться на локти и срочно вызвать скорую помощь.
В некоторых случаях пуповину вводят на место. Иногда же назначают оперативное родоразрешение.
Киста
Это достаточно редко встречающаяся патология, причем определить кисту с точностью, обычно, возможно, только после появления ребенка на свет.Образование это может быть в единичном экземпляре или их может быть несколько. Чаще всего образуются они в вартоновом студне.
При ультразвуковом обследовании кисты заметны. Они никак не влияют на кровообращение между плодом и плацентой.
В большинстве случаев кисты комбинируются с пороками формирования плода, поэтому при наличии кист рекомендуется пройти генетический анализ.
Кисты разделяются на ложные и истинные.
Ложные – без капсулы, находятся в ткани вартонова студня. Они достаточно малы и обнаруживаются во всех сегментах пуповины. Причины появления таких кист часто остаются неизвестными. Иногда же они появляются на месте гематомы или отёка .
Истинные кисты формируются из частичек желточного протока. Такие кисты имеют капсулу, могут быть достаточно крупными - до одного сантиметра в диаметре. Они формируются всегда возле тельца плода. Не всегда можно отличить ложную кисту от истинной.
Самой редкой разновидностью кист пуповины являются пупочно-брыжеечные кисты. Такие образования появляются, если нарушается формирование плода на ранних стадиях беременности . В таком случае между мочевым пузырем и урахусом (составляющая пуповины
) образуется полость, в которой скапливается моча плода. В медицине описано всего десять подобных случаев.
13632 0
Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения ее длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикрепления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.
Классификация
Единой классификации патологии пуповины нет. Термин «патология пуповины» включает:
■ изменение длины (абсолютная и относительная короткость);
■ наличие узлов пуповины (истинные и ложные);
■ аномалии сосудов пуповины (единственная артерия, наличие дополнительного сосуда, аневризма, атипичные анастомозы);
■ опухоли пуповины (гемангиома);
■ нарушение ее прикрепления к плаценте (краевое, оболочечное, расщепленное);
■ обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей плода;
■ изменения толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).
Этиология и патогенез
Так как «патология пуповины» является собирательным понятием, то и этиология у каждого состояния своя.
Почти все виды патологии пуповины приводят к расстройству кровообращения плода. В акушерской практике хорошо известны случаи асфиксии вследствие нарушения циркуляции крови в сосудах пуповины от сдавления пупочного канатика при наличии истинных и ложных узлов пуповины, аномалий сосудов, опухолей и др. Гипоксия плода наиболее часто обусловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. При этом не только уменьшается или прекращается ток крови в сосудах пуповины, но в результате сдавления яремных вен плода возникает застой крови в сосудах мозга и рефлекторная остановка сердца.
Асфиксия, возникающая у плода при нарушении кровообращения в пуповине, носит респираторный характер. Она связана с недостаточным поступлением кислорода и избыточным накоплением СО2.
Истинные узлы пуповины образуются в ранние сроки беременности, когда небольшие размеры плода позволяют ему проскочить через петлю пуповины.
Ложные узлы пуповины представляют собой ее локальные утолщения вследствие варикозного расширения пупочной вены или скопления вартонова студня. Практического значения ложные узлы пуповины не имеют.
К патологическому прикреплению пуповины относятся ее краевое и оболочечное (плевистое) прикрепление. В последнем случае пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Сосуды пуповины при этом направляются к плаценте по оболочкам. Чаще всего при излитии околоплодных вод или амниотомии в случае оболочечного прикрепления пуповины происходит разрыв сосудов и нередко наступает внезапная смерть плода.
Клинические признаки и симптомы
Клиническими признаками патологии пуповины являются повышение или ослабление двигательной активности плода, нарушение сердечной деятельности, задержка развития плода. Нарушения сердечной деятельности плода в родах наиболее часто обусловлены патологией пуповины (обвитие, короткость, прижатие, выпадение петель пуповины и др.). Так как при патологии пуповины практически всегда наблюдается гипоксия плода, одним из симптомов является появление мекония в околоплодных водах.
Диагностика патологии пуповины во время беременности на основании данных клинического исследования практически невозможна. Признаками патологии пуповины могут быть повышение или ослабление двигательной активности плода, задержка развития плода, изменение сердечной деятельности. Информативными методами диагностики являются УЗИ, кардиотокография, допплерометрия. Наиболее часто патология пуповины проявляется в родах.
Диагностика патологии пуповины во время родов затруднена. Предположить чрезмерно короткую пуповину и обвитие в родах можно на основании следующих признаков: изменения сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивания ее при изменении положения роженицы, медленного продвижения головки плода в периоде изгнания. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода. При выявлении симптомов, свидетельствующих о короткой пуповине, показано быстрое, бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.
В случаях предлежания или выпадения пуповины при влагалищном исследовании во время родов можно пропальпировать петлю пуповины. Предлежащую петлю пуповины можно диагностировать при амниоскопии.
Клинические симптомы гипоксии плода в родах, связанные с патологией пуповины, проявляются нарушением его сердечной деятельности. Помимо аускультации наиболее доступным методом выявления гипоксии плода в родах является кардиотокография. При кардиомониторном наблюдении к начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся брадикардия до 100 уд/мин как при головном, так и при тазовом предлежании плода, периодическая монотонность сердечного ритма. Реакция на схватку проявляется кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин. Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода служат брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируется периодическая монотонность ритма. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 уд/мин. К выраженным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании плода.
Наиболее информативными и точными методами оценки состояния плода в родах являются кардиомониторный контроль и ультразвуковое сканирование. По данным УЗИ можно диагностировать обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода. Чрезмерно длинная пуповина (70-80 см и более) является частой аномалией. Самым тяжелым осложнением (для плода) при длинной пуповине является выпадение ее петель в момент излития околоплодных вод при подвижной головке плода.
Независимо от предлежания плода регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия. Реакциями на схватку являются возникновение длительных поздних W-образных децелераций с урежениями до 80 уд/мин при тазовом предлежании плода.
В периоде изгнания к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление на кардиотокограмме выраженной брадикардии до 80 уд/мин или тахикардии более 190 уд/мин; регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия, в ответ на потугу отмечаются длительные поздние децелерации до 50 уд/мин как при головном, так и при тазовом предлежании плода. При головном предлежании вне схватки регистрируются W-образные децелерации до 50 уд/мин.
В процессе родов в отличие от антенатального периода прогностически неблагоприятным фактором в отношении гипоксии следует расценивать появление дыхательной или двигательной активности плода. Регулярная выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периодах родов представляет собой большую угрозу для новорожденного, являясь причиной развития у него аспирационного синдрома.
Большое значение в выявлении гипоксии плода имеет исследование КОС крови, полученной из предлежащей части. В первом периоде родов рН ниже 7,2 свидетельствует о гипоксии плода, а от 7,20 до 7,24 - о преацидозе, в связи с чем требуется повторное исследование. Нижняя граница нормы рН во втором периоде родов - 7,14.
Выделение мекония в процессе родов не столько характеризует состояние плода, сколько заставляет обратить внимание на угрожающую ситуацию и имеет значение лишь при головном предлежании. В зависимости от длительности и глубины гипоксии примесь мекония в водах имеет разный характер: от взвешенных кусочков в начальной стадии гипоксии до образования грязной эмульсии при тяжелой гипоксии. Наличие мекония в околоплодных водах может указывать не только на острую, но и на кратковременную или длительную гипоксию плода, возникшую до родов, и плод в отсутствие новых эпизодов гипоксии может родиться без асфиксии.
В родах терапию проводят в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие, эффективные ЛС. С целью нормализации КОС крови проводят инфузионную терапию:
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в капельно 5-10 мл каждые 4 ч
Кокарбоксилаза в/в капельно 50- 100 мг в 400 мл 5% р-ра декстрозы каждые 4 ч.
В родах можно использовать перемену положения роженицы.
Целесообразно применять сосудорасширяющие средства:
Аминофиллин, 2,4% р-р, в/в струйно медленно 5-10 мл, однократно, в первом периоде родов. Для улучшения снабжения организма матери кислородом применяется вдыхание роженицы 40-60% кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин.
Эта тема довольно обширная, можно долго говорить, что и как. Я дам только общие понятия, чтобы не грузить вас долго.
Мы подключены к маминому и папиному роду. Эта связь крайне важна для нас и отражается во всех сферах нашей жизни: как в общей успешности, так и в любовных, семейных отношениях, социальной и денежной сферах, не говоря уже о порчах и семейный проклятиях. Часто негативный след прослеживается именно оттуда.
Ну и ещё буквально несколько слов о том, "откуда растут ноги" или прикрепляются к нам родовые каналы. Эта информация известна опытным психологам и психотерапевтам. Они закреплены со спины, примерно — проекция почек. Левая сторона — мамин род, правая — папин.
Я чувствую эту связь рукой, вижу какие-то образы, которые помогают изменить ситуацию в нужном направлении.
Перед работой стоит спросить у клиента: живы или нет его ближайшие родственники по женскому и мужскому роду: мама и бабушка и, соответственно, папа и дедушка.
Можно, конечно, работать только с этими знаниями и просто подключить человека, но гораздо лучше и эффективнее в процессе работы говорить человеку, что я вижу, и обратная связь даёт иной, намного более мощный результат и новое понимание и видение ситуации.
Можно тут работать волшебной палочкой с сознанием мага, но во мне такая палочка встроена на автомате — 17 аркан, а посему работа получается довольно интересной.
В связи с чем приведу вам два примера. Я уже работала ранее со своим клиентом из Москвы, которому было слегка за тридцать как психотерапевт, сексолог и психолог. Когда мы работали с женским (маминым родом), то проблем особых не возникло, мы усилили связь, почистили маму и бабушку и в целом родовой канал. Выравнивание я обычно закрепляю мандалой цвета чакры манипуры.
По мужскому роду начались странности. Первое, что оказалось: нет связи между парнем и отцом, как бы шло некое прерывание. Я стала смотреть ситуацию дальше, нащупала отца (он уже умер), а потом подошла и к деду.
Последнего я увидела таким золотым, важным, похожим на святого. Спрашиваю про деда (он жив): "Кто у тебя дед, прямо как святой?" Он отвечает: "Да никто, обычный алкаш, у меня ни с ним, ни с отцом никогда не было контакта".
Я подумала, что-то здесь не то. Вижу, как этот золотой образ начинает простраивать связь. И приходит мысль, что это не дедушка клиента, а Дух Рода по мужской линии, потому и выглядел он соответствующим образом.
И далее, когда через несколько минут было завершено простраивание связи и выравнивание, и мы заканчивали нашу работу, вышла следующая информация от клиента: если контакт и связь с отцом всегда были плохими и не было понимания, то дед вообще не хотел, чтобы внук рождался. Он просил, чтобы его дочь сделала аборт. Так что, ситуация была действительно не из простых, и мы решили это быстро и кардинально через Духа Рода, выстроив систему, и всё расставив по своим местам.
Продолжение следует…